Заявление на возмещение за две поездки

В _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
___________________________________
от_______________________________________
(Ф.И.О заявителя)
__________________________________________
проживающего(ей) по адресу:_________
__________________________________
дата рождения :__________________________
____________________________________
действующей (его) от имени (заполняется, если за получением государственной услуги обращается представитель)
_____________________________________
(ФИО получателя государственной услуги)
проживающего(ей) по адресу:_________
__________________________________
дата рождения :__________________________
____________________________________
Льготная категория
____________________________________
паспортные данные:__________________
___________________________________
телефон:____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу оказать мне адресную социальную в возмещение расходов, связанных с необходимостью проезда в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения по территории Новгородской области.
Сведения о доходах гражданина за три месяца, предшествующих месяцу обращения за социальной поддержкой:
№ п/п Ф.И.О Вид дохода Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.)
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
Государственные пенсии
ЕДВ
Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) нужное подчеркнуть
Полученные алименты
Полученные проценты по банковским вкладам
Прошу исключить из общей суммы моего дохода выплаченные мною алименты в сумме __________ руб., удержанные по исполнительному листу № _____________ от ____________
________________________________в пользу __________________________.
(Ф.И.О)

Адресную социальную поддержку прошу выплатить через:
□ кредитную организацию № ___________________
л/с №_______________________________________________;
□ кассу комитета социальной защиты населения;
□ отделение почтовой связи № _______________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
________________________________________________ (на ___ л. в ___ экз.)
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
_________________________________________________(на ___ л. в ___ экз.)
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов.
Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
Даю согласие на обработку и передачу сообщенных мною персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 го-да № 152-ФЗ «О персональных данных». Данное согласие действует на период предоставления государственной услуги.

____________________________ «_____» ___________________ 20__ г. (подпись заявителя) (дата подачи заявления)

Заявление и документы гражданина___________________________________

Регистрационный
номер заявления Принял
Дата приема заявления Подпись специалиста

(линия отреза)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление и документы гражданина ___________________________________________
в количестве ______шт. принял, проверил специалист______________________________
__________________________________________(телефон специалиста______________).
Дата приема документов «____» _______________20_______г.
Регистрационный №_____ Подпись специалиста _______________________________

Форма заявления